CONTOH SURAT PERJALANAN DINAS (SPPD)

KOP SURAT

 

SURAT   PERINTAH   PERJALANAN   DINAS

( SPPD )

1	Pejabat berwenang yang memberi perintah	....................................
2	Nama pegawai yang diperintahkan	..........................................
3	Jabatan Pangkat dari Pegawai yang diperintah	....................................
4	Perjalanan Dinas yang diperintahkan	Dari  : Puskesmas .................... Ke     : ...................... ............ Dengan Menggunakan Kendaraan  ..............
5	Perjalanan Dinas yang Direncanakan	A.    Selama           : Dari Tanggal  : s/d tanggal      : B.     Dengan Lumsum Biaya,-Rp.
6	Maksud Mengadakan Perjalanan	...............................
7	Perhitungan biaya Perjalanan	Atas beban Dinas / Lembaga / Proyek : Pasal Anggaran :
8	Keterangan	Lihat Sebelah

CATATAN :
Pemegang    kuasa   yang berhak memberi perintah jalan					MENGETAHI
diperingatkan    dengan   tegas     bahwa perjalanan dinas					PEJABAT PELAKASAN TEKNIS KEGIATAN
hanya  boleh  dilakukan  atas  biaya - biaya Negara jika ini					PENINGKATAN YANKES ANTENATAL
diperlukan untuk  kepentingan Negara( lihat pasal 2 dan 3					DINAS KESEHATAN KARAWANG
Perauran  perjalanan  Dinas  dalam  Negri  buat Pegawai
Negri  Sipil / Peraturan  Pemerintah  No. 33 tahun 1955  )
Jika Negara Menderita kerugian ysng disebabkan karena
pemberian  perintah  jalan  yang  tidak  beralasan   maka
kerugian  itu  akan  dibebankan pada pemberi perintah itu					.............................................
(  Pasal  11  Peraturan Pemerintah No.33 / 1955 jo pasal					NIP.......................................
50 Peraturan Pemerintah No.5 / 1975 ).

KETERANGAN :

I.                  DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN

Tempat kedudukan Pegawai Yang diberi Perintah jalan	Berangkat		Tanda Tangan	Tiba  Kembali
	Tanggal	Dengan Kendaraan		Tanggal	Tanda Tangan
UPTD Puskesmas .......................			Mengetahui : Kepala Puskesmas ....................... ...................		Mengetahui : Kepala Puskesmas ............... ..........................

II.               DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Kantor Yang dikunjungi	Berangkat		Tanda Tangan	Tiba  Kembali
	Tanggal	Dengan Kendaraan		Tanggal	Tanda Tangan
.......................	.........	.....	Kepala Seksi Kesga Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang ....................................	9-3-2011	Kepala Seksi Kesga Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang ...................................

Karawang, ..................                    Yang diberi Tugas ........................................... NIP. .................................